千葉大学病院のCT確認ミス

千葉大学附属病院の医師がCTの画像診断報告書を見落とし、患者2人が死亡。8日に病院の記者会見があり、院内調査をしたら9人の患者に画像診断を巡るミスが見つかったそうだ。

ミスは3つのケースに分かれるという。

1. 担当医が、放射線診断専門医から届いた画像診断報告書をちゃんと確認しなかった。患者5人。そのうち2人が死亡。

2. 担当医が、CTは撮ったのに画像診断は依頼しなかった。患者2人。

3. 担当医は依頼したが、放射線医が報告書を作成しなかった。作成が遅かった。それぞれ患者1人。

ルーティンワークで問題見落とし

1のケースはよく聞きます。去年は東京慈恵会医科大学病院、名古屋大学附属病院でも似たような医療ミスがあった。

画像診断書って、専門の放射線科医が画像を詳しく調べて、怪しいところがあったら、どこどこに異常が認められますってコメントが付くはず。担当医は自分の専門分野の画像だけ見て、コメントを読まなかったらしい。

毎日同じハードワークを繰り返していると、人は多忙と過労から注意力散漫になり、手順を変えるのが面倒で、重要なことがらでも流れ作業ですませてしまう。本当はちゃんと確認しないといけないのに、これまで問題が起きていないことをいいことに。

「確認」を分かりやすく

こういう職務怠慢って、きっとあらゆる職場で起きていると思う。それだけに、相手は生身の人間ですよと医師だけに責任を負わせるのは酷な気もする。気もするけど、無策でよかったはずはない。

他病院で医療ミスが明るみになったとき、それを他山の石とせず、自分の病院を顧みようという機運はなかったんだろうか。つまりは危機管理。

たとえば、重要なコメント部分だけ赤字にしたり、蛍光色で点滅させて目立たせたりする。その上で担当医が「ちゃんと確認しました」と「既読」ボタンみたいなものを押す。押すまで繰り返しメールが送られる。というような変更は、システム上難しいのでしょうか。

放射線科医にとっては、「異常あり」という重要なコメントをよもや担当医がスルーしていたなんて、仕事へのモチベーションが下がること、はなはだしいのでは。

もちろん患者にとっても生きるか死ぬかの重要な情報が医師同士で共有されることなく忘れ去られていたなんて、やりきれないはずだ。

3つのケースのうち、2と3についてはよく分からない。2は念のためCTを撮ってもらったけど、よく考えたら必要なかったから画像診断は要らないと医師が思ったのか。その場合、CTの料金はどうなったのか。

3は放射線科医の体調が悪くて作成できなかったのか、あまりの忙しさにストライキを起こしたのか、または医師からのオーダーが埋もれてしまったのか。無駄に空想がふくらみます。

自分の病状は知っておきたい

1で亡くなった患者さんは2人。

1人は2013年、炎症性腸疾患の60代女性のCTに腎がんが見つかったが、担当医が腸ばかり見て腎がんを見落とし。4年後、別の病気で再検査して腎がんが発覚、死亡。

もう一人は、70代男性。2016年、皮膚悪性疾患のCT検査で肺がんが見つかるが、医師がちゃんと確認せず、翌年治療を始めるも死亡。

新聞等を見ると、CTでがんが見つかった時点で治療を始めていれば助かった、みたいな論調の記事もあったけど、これは分からない。70代男性は見つかったときすでに末期で、治療はできなかったかもしれない。

いずれにしても、患者にすれば腹立たしいと思う。もっと早くがんと診断されていたら、治療の方法、病院、医師を選ぶこともできたのに(治療を受けないという選択肢も含めて)。

自分の病状については、ちゃんと把握しておきたい(私の場合ですが)。それが医師のごく初歩的なミスで何年も知らされないとしたら、恨みが残りそうです。

うるさい患者になる

今回、CTの画像診断に限っていえば、自分の担当医がそんなミスを侵しているかどうかは患者には分からない。では、どうすればいいか。

画像診断報告書のコピーをもらう。画像や診断書を見ながら、その場で説明してもらう(理解できなければ調べ、次の診察のときに聞く。場合によっては説明の時間を取ってもらう)。

きっと医師は面倒がると思う。

でも客商売を考えれば、店は面倒な客を軽くあしらったりしない。あとでよけいうるさく言われるから。その分、丁寧に扱ってもらえるはず。

そんなうるさい患者になるのも一つの手だと思う。もちろん医師に無理難題を吹っかけるモンスターペイシェントと見なされたら困るので、兼ね合いが難しいのですが。

※医療ミスが表沙汰になるケースは大学病院が続いていますが、水面下で起きているミスはたくさんあると思う。医療ミスについては以前書きました。

(→「久坂部羊「糾弾」─医療ミスと医療事故調査制度」)

※今日配信されたヨミドクター。分かりやすい記事でした。

→「千葉大病院患者2人死亡、担当医「専門外」目届かず…CT報告書には「がん」」

(※2019.6追記〜記事は削除されたようです)

2018年6月10日(日曜)

〇体重 50.7 〇BMI 19.2 〇体脂肪率 27.5

■朝

豆乳、野菜ジュース

■お昼

揚げ焼きそば(タマネギ、ニンジン、シイタケ、小松菜、モヤシ、イカ、アサリ、かまぼこ)、甘酢和え(山芋、トマト、オクラ)、吸い物(インスタント。ネギ)

■お八つ

コーヒー、飴

■夕飯

ニラと卵の雑炊(雑穀入りご飯100グラム)、根菜の煮物(ゴボウ、ニンジン、タケノコ、コンニャク、ゴボウ天、昆布)、キムチ納豆(ネギ)、ほうれん草のおひたし(削り節)

2018年6月11日(月曜)

〇体重 50.7 〇BMI 19.2 〇体脂肪率 27.5

■朝

豆乳、野菜ジュース

■お昼

味噌ラーメン(モヤシ、ネギ、かまぼこ)、シイタケとチリメンのアヒージョ(ニンニクオイル)、甘酢和え(金時豆、キュウリ、カニカマ)

※金時豆に甘酢ってどうかなと思ったけど、想像以上に合います。

■お八つ

コーヒー、飴

■夕飯

雑穀入りご飯(100グラム)、味噌汁(ワカメ、シメジ、ネギ、オクラ、卵)、タラのカレーソテー(カボチャ、ピーマン)、根菜の煮物(ゴボウ、ニンジン、タケノコ、コンニャク、ゴボウ天、昆布)、キムチ納豆(ネギ)

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